アトピー注射&限度適用認定をしてみて②

2021(R3).1.24 
①では、デュピクセント(注射)について記載しましたが、ここでは健康保険の高額療養費制度「健康保険限度額適用認定」について。
高額療養費制度とは、1ヵ月(その月の1日~末日)の間に医療機関の窓口で支払うべき額(自己負担額)が、一定の金額を超えることになった場合、自己負担額を一定額(自己負担上限額)にまで抑えることができる制度です。まず普通に計算して出た自己負担額を支払ってから自己負担上限額以上の負担額を払い戻すような感じです。緊急入院などの場合が想定されます。

一方、「健康保険限度額適用認定」は治療前に高額の医療費になることが見込まれることが分かっている場合、事前に申請しておけば、払い戻す手間が発生しないという制度です(ざっくりの説明)。2012(H24)4月から入院に加え「外来診療」も対象になったようです。とてもありがたい制度です。

【私の今回の例】
2020.12.19 病院で2本注射 →42,190円(診察代込み、塗り薬、飲み薬含まず、以下同じ) 
2021.1.9  病院で1本注射 →20,690円
2021.1.23  病院は診察のみ。治療薬6本(3か月分/院内処方)をもらい、自宅で注射。→61,650円

ここでは、「1か月(1日~月末)単位の計算」となる点が一つのポイントです。1月分の2回の通院で約8万円となっています。本来であれば、注射1本の自己負担額は2万円くらいですので、7本分で約14万円になるところ、自動計算されて、自己負担上限額以上請求されなかったことが分かります。

上記の計算等は、自分がどこの保険者に加入しているか(私の場合は協会けんぽ)、年齢、所得により異なりますので、よく保険者のサイトを見て確認をすることをお勧めします。また、「自己負担限度額」は、医療機関と保険薬局は別、医療機関でも入院と外来は別、さらに差額ベット代や食費は対象外であることも注意点です。

さて、「健康保険限度額適用認定」の方法ですが、私の場合は、「協会けんぽ」のHPから申請書をダウンロードし、協会けんぽへ送付。認定証が1週間後くらいに送られてきました。簡単です。その認定証を病院にかかる時に窓口に提示するだけです。初回(今回は1/9)は病院窓口の方が登録手続きをするため若干時間はかかりますが、2回目以降は提示するだけで時間はまったくかかりません。

そして、今回、高額な注射治療に踏み切ったのは、以下の多数該当を知ったことで少し安心したからです。

「多数該当」とは?
療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

私の場合、三か月おきに約8万円の自己負担額となりますが、それは1月(今月)、4月(予定)、7月(予定)までで、10月からは4万円代(44,400円)になる予定です。それ以降も同額です。

つまり今年は8万円×3回+4万円=28万円(簡略化してます)。しかし、来年は4万円×4回で16万円となります。これでも十分高価ですが、社会生活が送れなくなるよりはましです。しばらくはこの方法でやってみようと思います。

以上でだいたい理解できるのではないかと思いますが、以下、まとめ。医師は制度には詳しくないと思われますので自分で理解しましょう。
①高額療養費制度を知る
②限度額適用制度を知る
③入院や通院で1か月の医療費負担がとても高額になりそうだったら、自分の保険者のHPをみて、限度額適用制度申請を先に済ませる。
④入院や通院時の初回に必ず申請書を持参し提示する(その後も毎回)

おまけ
調剤薬局で薬を受ける場合、限度額適用制度申請書があっても、後日、払い戻しの手続きが必要との記載もあります。







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